La no reintegración de los gastos médicos en el Sistema Nacional de Salud y sus excepciones.

I.- Regulación legal de reintegro de gastos médicos en España.

La asistencia preventiva y reparadora, mediante las prestaciones financiadas con cargo a la Seguridad Social o a fondos estatales adscritos a la sanidad, es función capital del Sistema Nacional de Salud, en cumplimiento de lo previsto en los artículos 41 y 43.2 de la Constitución, desarrollados en los artículos 3.2, 6,18, 45 y concordantes de la Ley General de Sanidad y teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 101 de la Ley General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974.

Con el texto de 1.994 de la Ley de Seg. Social se deja en vigor el art. 102.3 del texto anterior LGSS74, pero sólo hasta la total absorción de la asistencia sanitaria por la Sanidad Pública, a tenor de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y cuyo art. 17 viene a reproducir el art. 102.3, pero sin excepción alguna.

Y es que el artículo 102.3 LGSS/74, disponía que «las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen».

La Ley 14/1986 General de Sanidad, en su artículo 3.1 establece que «los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades».

Precisamente, el artículo 3.2 de la repetida Ley, al introducir el trascendental principio de la universalización del derecho a la asistencia sanitaria, lo apostilla ordenando que «el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva».

Esta disposición no es sino la aplicación, en este ámbito concreto, del derecho a la igualdad reconocido en el artículo 14 de la Constitución, cuya realización efectiva deben promover los poderes públicos, correspondiendo en concreto al Estado la regulación de las condiciones básicas que garanticen dicha igualdad cuando están en juego derechos fundamentales (artículo 149.1.1.ª), como ocurre en el presente caso con los reconocidos en los artículos 41, 43, 49, 50 y 51, todos ellos del texto constitucional.

Como aplicación de ello, el artículo 17 de la Ley 14/1986 General de Sanidad dispone que:

«Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias.».

Además, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, derogó íntegramente el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 noviembre, con sus reformas, que es donde se regulaban las excepciones al principio de no reintegro de gastos (norma que no es de aplicación por pérdida de su vigencia).

Y es que, de los preceptos expuestos, se puede concluir que la prestación de asistencia sanitaria en nuestro Sistema de Seguridad Social no está basada en la libertad de opción del beneficiario entre la medicina pública o la privada, sino que los beneficiarios vienen obligados a acudir a los servicios médicos que «le hayan sido asignados».

La razón de ello está en que nos encontramos ante una prestación en especie que tiene por objeto la recuperación de la salud de los beneficiarios, pero siempre dentro de los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud.

II.- La cartera de servicios de la Seguridad Social.

El RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en su art.4.3 establece:

«La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél.

En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción».

III.- El concepto legal de “urgencia vital” como excepción de imposibilidad de elección.

La regla general expuesta que impide el reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos al Sistema Público de Salud tiene una excepción en los supuestos de urgencia vital.

Es el Real Decreto 63/1995 el que únicamente contempla la urgencia vital como causa de reintegro de gastos, con lo que ya no existe la otra excepción, la desatención injustificada.

Y es que la urgencia vital se organiza con mucha mayor severidad, exigiendo que la asistencia sea «urgente, inmediata y de carácter vital» y siempre que «no se pudieron utilizar oportunamente los servicios oficiales» y “no resulte abusiva la utilización de la medicina privada” (art. 5.3).

El concepto de urgencia vital -aunque depende de las concretas situaciones de hecho y difícilmente es susceptible de generalización- requiere, en todo caso, la necesidad de una asistencia médica urgente que de no prestarse pudiera conllevar grave riesgo para la vida o la integridad física de la persona y, por tanto, «que tal evento justifique la elección que se efectúa de los servicios médicos ajenos a la Seguridad Social».

La STS de 8 de mayo de 2012 (rcud: 2404/2011) delimitó el concepto de urgencia vital del siguiente modo:

«b).- Dada la similitud de los textos legales [arts. 5.3 RD 63/1995 y 4.3 RD 1030/2006], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( SSTS 20/10/03 -3043/02-; 19/12/03 -62/03-; 04/07/07 – rcud 2215/06 -; y 31/01/12 – rcud 45/11-).

c).- La exigencia de «la utilización de los servicios privados no constituya «una utilización desviada o abusiva», no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos «oportunamente», adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo….

Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de «riesgo vital» sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula «urgente e inmediata y de carácter vital» … [significa que] … el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente» (STS 31/01/12 -rcud 45/11-).»

Centrándonos en el requisito temporal, de la naturaleza urgente e inmediata, la doctrina de la Sala IV del Tribunal Supremo ha indicado (sentencias TS de 7 de octubre de 1996 (Rec. 109/96), 25 de octubre de 1999 (Rec. 760/99), entre otras), que se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la sanidad pública.

No estamos, por tanto, ante urgencia de carácter vital entendida como «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado» (STS de 4/7/2007 -rcud 2215/2006) y las que en ellas se citan de 25/10/99 -rcud 760/99-, 25/09/86, 31/10/88, 13/10/94 -rec. 1141/94-, 30/11/94 -rec. 293/94-, 08/02/95 -rec. 2392/94-, 21/12/95 – rec. 1967/95-, 08/03/96 -rec. 2637/95- y 07/10/96 -rec. 109/96-).

En conclusión, y como ha zanjado de nuevo la recientemente sentencia STS 682/2024, de 8 de mayo (rcud. 4754/2022) señala que «Para que proceda el reintegro de gastos, la jurisprudencia, bajo la dicción del art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, incide en la preceptiva concurrencia de cuatro requisitos, en los que insisten las SSTS de 17 de julio de 2007, rcud 557/2006 y de 31 de enero de 2012. Previamente habían conocido de la materia, entre otras, las sentencias de la misma Sala IV de 20/10/2003 (rcud 43/2002) y 17/12/2003 (rcud 63/2003). Los requisitos a los que aludimos son:

la calidad vital de la asistencia;
su naturaleza urgente e inmediata;
la imposibilidad de utilizar oportunamente los servicios públicos de salud;
y el carácter no desviado o abusivo del manejo de los servicios.»

IV.- La Regla General del no reintegro de gastos médicos y las excepciones.

El principio general en nuestro derecho es el de no reintegro de los gastos médicos (art. 102 de la Ley General de la Seguridad Social de 1.974), como han indicado entre otras las sentencia del TSJ de la Comunidad Valenciana, nº 621/02 y 1372/02.

Además, las excepciones son de interpretación restrictiva, como tales (STSJ CV, Sala 4ª, de 9-9-92, 8-6-93, 22-11-94, 21-11-95; STSJ País Vasco, Sala 4ª, 10-2-92, etc).

Para apreciar desatención injustificada es precisa una previa solicitud a la Inspección Médica, o al menos a la Entidad Gestora (art. 18.2 del Decreto de 1.967 y sentencia, por todas, del Tribunal Supremo de 27-9-96 y otras, como las de 12-12-91 y 15-1-92 , en unificación doctrinal);

Para apreciar una urgencia vital se precisa una situación de real urgencia y gravedad, no una simple urgencia o conveniencia, y de tipo inmediato, por lo que no se aprecia si existe un traslado a otra localidad o a un centro privado si existen centros públicos en el lugar (TSJ Valencia: 25-4, 16-5, y 18-6-96),

Tampoco basta para apreciarla una indicación médica particular u oficial, si no procede del propio ente gestor (por ejemplo, T. Supremo, 31-5 y 17-7-95, 27-9-96; esta Sala 2-10-91, 7-11-95, 28-11-96).

Menos aún se aprecia dicha excepción habilitadora si se demora la intervención privada lo que muestra no existir tal urgencia (esta Sala, 13-6 y 12-9-95).

Añadidamente, no se encuentra entre las excepciones el abandono voluntario de la medicina oficial (T. Supremo, 22-11-90; TSJ Baleares, 27-5-91; de Andalucía, Málaga, 2-12-91; esta Sala, 6-2-92 , etc).

No entraría en juego la excepción de la urgencia vital, si se es trasladado al extranjero para ser tratado o intervenido, sin autorización oficial, a menos que surja la urgencia estando ya en el extranjero, sin buscar de propósito la situación (T. Supremo: 3-6-75, 29-4-86, 30-3-88, 26-2-90, 17-7-90, etc,, TSJ Las Palmas: 20-2-91; TSJ Tenerife: 5-7-91; TSJ Valencia: 25-2-92 , etc.).

V.- Asistencia sanitaria en el extranjero y reintegro de gastos médicos.

El desarrollo reglamentario de estas disposiciones legales se llevó a cabo en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, cuyo artículo 4.3 prevé que:

Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.»

VI.- La intervención de las mutuas y la asunción de los gastos médicos y farmacéuticos.

El sistema de la Seguridad Social dispensa la protección pública contemplada en el art. 41 de la CE mediante entidades con naturaleza de Derecho Público dotadas de capacidad jurídica, pero también a través de entidades privadas a las que el Estado autoriza para auxiliar en el ejercicio de determinadas funciones del sector administrativo, como son las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.

Su colaboración en la gestión se desarrolla en el marco de varias prestaciones, entre otras (art. 80.2.a) LGSS) la gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia sanitaria, incluida la rehabilitación, comprendidas en la protección de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, así como de las actividades de prevención de las mismas contingencias que dispensa la acción protectora.

Las obligaciones económicas que se atribuyan a las Mutuas serán pagadas con cargo a los recursos públicos adscritos para el desarrollo de la colaboración.

Por tanto, dispone al efecto el art. 6 introducido por la DF 3ª del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, lo que sigue:

«Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común.

Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.»

Además, en cuanto al «contenido de la cartera de servicios comunes de prestación farmacéutica», en el caso de pacientes no hospitalizados, la prestación farmacéutica comprende la indicación, prescripción y dispensación de los siguientes productos:

a) Los medicamentos para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud y que hayan sido autorizados y registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o de acuerdo con lo dispuesto por las normas europeas que establecen los procedimientos comunitarios para la autorización y control de los medicamentos de uso humano.

b) Los efectos y accesorios que dispongan del correspondiente marcado CE y para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud.

c) Las fórmulas magistrales y los preparados oficinales elaborados por las oficinas de farmacia de acuerdo con lo establecido en el Formulario Nacional y que cumplan las normas de la Real Farmacopea Española, así como la normativa vigente sobre las normas para su correcta elaboración y control de calidad, en las condiciones pactadas en los correspondientes conciertos suscritos entre las administraciones sanitarias autonómicas ylas oficinas de farmacia.

d) Las vacunas individualizadas antialérgicas y las vacunas individualizadas bacterianas, preparadas con agentes inmunizantes, a concentración y dilución específica en base a la correspondiente prescripción facultativa para un paciente determinado, de acuerdo con la normativa vigente»

Se excluyen:

«a) Los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y otros productos similares.

b) Los medicamentos objeto de publicidad dirigida al público.

c) Los medicamentos adscritos a los grupos o subgrupos terapéuticos excluidos de la financiación por la normativa vigente.

d) Los medicamentos homeopáticos.

e) Los efectos y accesorios de los que se realice publicidad dirigida al público en general».

Sigue diciendo el punto tercero del Anexo que la participación económica de los usuarios por los medicamentos y productos sanitarios que les proporcione el Sistema Nacional de Salud se regula de conformidad con los criterios recogidos en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, y distingue entre:

– Aportación normal: Con carácter general, la participación económica que corresponde satisfacer a los usuarios en el momento de la dispensación en oficina de farmacia es del 40% sobre el precio de venta al público.

– Aportación reducida: Un 10% sobre el precio de venta al público, sin que el importe total de la aportación pueda exceder de 2,64 euros por envase, importe que puede ser actualizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo dispuesto en la normativa vigente. Corresponde abonar este tipo de aportación en los siguientes supuestos:

a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves, clasificados en los grupos osubgrupos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas.

b) Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos.

c) Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a través de receta oficial a los enfermos de SIDA.

– Supuestos exentos de aportación:

a) Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.

b) Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.

c) Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.

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